今回は雑記です。
仕事の現場では事件や事故がつきものであり、最良のケースはイベントが起きる前に要因を潰す「未然防止」です。
しかしながら、組織内でこの未然防止を実施することが難しいものです。その理由と解決法の一案、私自身の考えを紹介します。
＜目次＞
ハインリッヒの法則
本題に入る前に、今回の話題で想定している組織の話を少し。
組織といっても色々ありますが、ここで想定している組織はある程度大規模な民営企業（toB中心）、例えば私が所属する製造業です。
事件や事故が直接人の生命に関わる医療や運輸の現場、風評被害が致命傷になり得るtoC、あるいは従業員のベクトルが同じ方向を向いているスタートアップ企業などでは、これからの話が適用されないこともあると思います。
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事件（インシデント）や事故（アクシデント）に関する有名なものに、「ハインリッヒの法則（の中の、「300：29：1の法則」）」があります。
1つの重大なアクシデントの背景には、29の軽微あるいは無影響なインシデントがあり、さらにその後ろには300の「ヒヤリ」「ハット」という気付きや異常が存在する、というものです。
組織としては当然、実際の影響があるインシデントが起きる前に悪影響を取り除きたいと思います。しかしそれは、実際のところとても困難が伴います。
未然防止ができない理由
組織としては、インシデントに至る前に未然防止ができれば最善なのに、それができない理由。
それは、未然防止をした場合インシデントは起きてさえいないから観測できない。
つまり、未然防止の効果を評価する方法がないためです。
もしも未然防止行動そのものは何らかの基準で観察できたとしても、今度は別の問題が持ち上がります。
それは未然防止が取られずインシデントが起きた時、どれだけの損害を組織にもたらすかの評価です。
この損害評価には常に「だって、実際は起きていなかったじゃないか」というバイアスがかかり、より軽微な損害と評価されやすい傾向があります。
なので実際は、もし問題に気付いても気付かないフリをして、インシデントまで発展させてから火消しをする、言わばマッチポンプをした方が評価されることになります。
どこの組織でもあるあるですが、なかなか根治が難しい問題です。
一つの解決策
一つの解決策として、まず経営陣は
「よほどの奇跡でもなければ未然防止はあり得ないし、期待してはいけない」
という事を心に刻むべきだと思います。
人は誰しも、自分に直接降りかかってくる問題に気付けば未然に防止しようとしますし、それ以外は巻き込まれる範囲や問題の想定規模によって対応を変えるものです。
損得と合理性から考えれば、未然防止は事実上不可能でも、次善の策はあります。
・インシデントを影響無し、あるいは少ない影響で抑えた場合、きちんと評価する（褒賞などの即時評価が望ましい）
・重大な問題が起きた場合は、関係者全てを処理にあたらせるが、評価には反映しない
つまりは、従業員にインシデントの芽を摘むメリットを与えると同時、重大な問題に発展した場合には誰も得をしないようにすることで、問題を最小限に抑えられる可能性が高まるという理屈です。
理想を言えばここに未然防止の褒賞も加えられればいいのですが、それはケースバイケースだと思います。
私の場合
最後に、私の場合について。
私は危険察知能力（だけ）は高い方なので、何か問題が起きそうな時にその所在や、問題が炸裂した場合の被害範囲などはだいたい察することができます。
そしてその後は、原則以下のような行動を取ります。
・自分のみ、あるいは自分中心の狭い範囲が爆心地になる → 未然防止
・自分を含めた範囲に、中規模までの被害 → 対処法だけ準備して炸裂待ち
・自分を含めた範囲が焦土になる被害 → 上申してから緊急脱出
・自分に関係ないところが被害（規模によらず） → データ集めに利用
個人の損得を考えた場合は、これは合理的な回答になるでしょう。
このような考えと行動の従業員をいかに組織の利益につなげるか、それを考えるのが組織の上に立つ者の責務であり腕の見せ所、ある意味では醍醐味だと思っています。
